Reuniones interdisciplinares en Atención Primaria (AP): Experiencia organizativa en el equipo de AP para obtener resultados en salud

Abstract

El modelo de atención centrado en la persona requiere de un enfoque integral e integrado por un equipo interdisciplinar. La intervención de todas las disciplinas permite tener un enfoque biopsicosocial de la persona y su entorno considerando todos los determinantes sociales de la salud. Objetivos: Establecer reuniones periódicas sistematizadas para facilitar la evaluación y mejorar el proceso asistencial de un grupo concreto de pacientes, así como, la coordinación entre los diferentes profesionales y ámbitos asistenciales. Descripción: En un equipo de AP, surge la necesidad de iniciar esta metodología en la que, médica y enfermera que cuentan con un cupo de pacientes cuyo grado de morbilidad ajustado (GMA) 4 es de 91 pacientes y 284 pacientes GMA3, de los cuales 135 se identifican como pacientes crónicos complejos (PCC) y 18 pacientes crónicos avanzados (PCA). Con la intención de garantizar la continuidad asistencial, atención integrada y facilitar la coordinación entre niveles asistenciales, iniciamos reuniones, con periodicidad mensual, entre el equipo básico de AP, siguiendo la siguiente metodología: El equipo referente tras atención domiciliaria con valoración integral del paciente, su familia y el entorno, propone el caso y lo presenta. Con la trabajadora social y la enfermera gestora de casos comunitaria (EGCC) acordarán fecha para la reunión, en agenda programada con los casos acordados a discutir, con tiempo total de 60 minutos aproximadamente. Se describirá la situación actual del caso y los objetivos establecidos por cada profesional, con la voluntad de paciente y/o familia, sus capacidades y recursos viables. El resto de los profesionales, exponen sus intervenciones y planes de trabajo hasta el momento o establecen las posibles vías de actuación a consensuar con paciente y/o familia. La trabajadora social, si precisa, realizará coordinación con el resto de los recursos sociales.La EGCC establecerá enlace con el resto de los niveles asistenciales, así cómo, procederá a gestionar los recursos precisos. En siguiente reunión se acuerda plan de trabajo de cada profesional y esas tareas se revisarán al principio de la reunión del siguiente mes. Resultados y conclusiones: Se consigue un abordaje integrador con mejoría de parámetros clínicos y sociales de los pacientes abordados, lo que beneficia al usuario, su familia y al equipo referente de AP.